Miyomektomi planlanan hastaların sık dile getirdiği kaygılardan biri, ameliyat sırasında rahmin alınması ihtimalidir. Yazıda bu riskin literatürdeki boyutu ve riskle ilişkilendirilen klinik unsurlar ele alınmaktadır.
Miyomektomi planlanan hastaların sık dile getirdiği kaygılardan biri, ameliyat sırasında rahmin alınması ihtimalidir. Yayımlanmış cerrahi serilerde bu sonucun sıklığı düşük bildirilmektedir. Aşağıdaki metin, söz konusu riskin literatürdeki yerini ve riskle ilişkilendirilen klinik unsurları genel bilgilendirme amacıyla ele almaktadır
Doç. Dr. Cengiz Andan | Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Miyomektomi planlanan hastaların ameliyat öncesi görüşmelerde dile getirdiği kaygı, çoğunlukla ameliyatın kendisine değil, ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek beklenmedik bir duruma ilişkindir. Hastalar, onam sürecinde bilgilendirildikleri istisnai senaryoları sıklıkla olası bir sonuç olarak algılar ve rahimlerini kaybetme ihtimalini bildirilen oranların çok üzerinde değerlendirir.
Bu kaygı anlaşılırdır; ancak klinik veriler farklı bir tablo ortaya koymaktadır. Yayımlanmış cerrahi serilerde, miyomektomi endikasyonu konmuş ve uygun şekilde planlanmış olgularda ameliyatın rahim kaybıyla sonuçlanma sıklığı düşük bildirilmektedir. Literatürde bu sıklık; ameliyat öncesi değerlendirmenin ayrıntısı, kanama kontrolüne ilişkin planlama ve cerrahi deneyim gibi değişkenlerle ilişkilendirilmektedir.
Bu yazıda söz konusu riskin literatürdeki boyutu ve riskle ilişkilendirilen unsurlar genel bilgilendirme amacıyla ele alınmaktadır.
Kaygının kaynağı: onam süreci ve algı farkı
Aydınlatılmış onam, cerrahi standartların gereği olarak olası tüm senaryoları kapsar. Nadir görülen komplikasyonların da hastaya bildirilmesi zorunludur. Ancak bir ihtimalin onam metninde yer alması, o ihtimalin sık gerçekleştiği anlamına gelmez.
Hastanın algısında bu ayrım çoğu zaman kaybolur. Metinde okunan her madde, zihinde eşit olasılıkta bir sonuç hâline gelir. Hekimin görevi, bu maddeleri gizlemek değil, her birinin bilinen sıklığını hastaya anlaşılır biçimde aktarmaktır.
Planlanan ameliyat, uygulanan ameliyattır
Miyomektomi kararı verildiğinde, cerrahi plan ameliyattan önce bütünüyle oluşturulur: çıkarılacak miyomlar, girişim yolu, kanama kontrolü yöntemi ve rahim duvarının onarım biçimi önceden belirlenir. Ameliyat, bu plan doğrultusunda yürütülür.
Rahim kaybı, planın öngörülen bir aşaması değil; ancak hastanın güvenliğini tehdit eden istisnai bir durumda gündeme gelebilecek bir sonuçtur. Bu durumla karşılaşma sıklığıyla ilişkilendirilen unsurların büyük bölümü ameliyathanede değil, ameliyat öncesi hazırlık aşamasında şekillenir.
Riskle ilişkilendirilen unsurların başında, ameliyat sırasında alınan kararlardan çok ameliyattan önce yapılan hazırlığın niteliği gelmektedir.
Riskin literatürdeki boyutu
Miyomektomi serilerinde ameliyatın rahim kaybıyla sonuçlanma oranı düşük bildirilmektedir; yayımlanmış çalışmalarda bu oran genellikle yüzde birler düzeyinde ya da bunun altında rapor edilmektedir. Klinik karşılığı şudur: Miyomektomi uygulanan hastaların büyük çoğunluğunda ameliyat, planlandığı şekilde ve rahim korunarak tamamlanmaktadır.
Bu istisnai sonucun ortaya çıktığı durumlar da tanımlıdır: konvansiyonel yöntemlerle kontrol altına alınamayan ciddi kanama ve ameliyat sırasında karşılaşılan beklenmedik patolojik bulgular. Her ikisi de nadir bildirilen durumlardır.
Riskle ilişkilendirilen unsurlar
Ameliyat öncesi haritalama. Miyomların sayısı, boyutu ve rahim duvarındaki yerleşimi ameliyattan önce ayrıntılı görüntülemeyle ortaya konur. Ameliyat sırasında beklenmedik bir tabloyla karşılaşma nedenleri arasında preoperatif değerlendirmenin yetersiz kalması sık bildirilen bir başlıktır.
Kanama kontrolünün önceden planlanması. Uterus, yoğun kanlanan bir organdır. Kanama kontrolüne ilişkin yöntemin ameliyat başlamadan belirlenmiş olması, cerrahi planlamanın standart bileşenlerinden biridir.
Cerrahi deneyim. Miyomun anatomik düzlemden ayrılması, kas tabakasının katmanlı ve gerilimsiz onarımı ve gerektiğinde sabırlı bir sütür tekniği uygulanması, deneyimle olgunlaşan becerilerdir. Literatürde cerrahi deneyim ve merkez hacmi, jinekolojik cerrahide komplikasyon sıklığıyla ilişkilendirilen değişkenler arasında değerlendirilmektedir.
Yöntem seçimi. Miyomektomi; laparoskopik, histeroskopik ve açık cerrahi yöntemlerle uygulanabilmektedir. Laparoskopik yaklaşımda büyütmeli görüntü, doku sınırlarının ayırt edilmesine katkı sağlar; karşılaştırmalı çalışmalarda bu yaklaşımın kan kaybı, postoperatif yapışıklık ve iyileşme süresine ilişkin sonuçları bildirilmiştir. Rahim iç boşluğuna doğru büyümüş miyomlarda karın duvarında kesi yapılmaksızın histeroskopik yolla çıkarım değerlendirilebilir. Tüm hastalar için geçerli tek bir yöntemden söz etmek mümkün değildir; seçim, miyomların sayısı ve yerleşimi ile hastanın klinik özelliklerine göre yapılır.
Klinik pratikte, uygun olan olgularda miyomun rahim korunarak çıkarılması hedeflenir. Bununla birlikte laparoskopi bir amaç değil, bir yöntemdir: Miyomların sayısı ve derinliği, uterusun güvenle onarılmasını laparoskopik yolla güçleştiriyorsa açık cerrahiyle devam etmek daha uygun bir tercih olabilir. Belirleyici olan girişim yolu değil, ameliyat sonunda rahmin işlevsel ve sağlam kalmasıdır.
Miyomektomi yalnızca doğurganlık planı olan hastalara özgü değildir
Rahim koruyucu cerrahinin yalnızca gebelik planlayan genç hastalar için geçerli olduğu yönünde yaygın bir kanı vardır. Klinik pratikte bu kabul geçerliliğini yitirmiştir.
Doğurganlık planı bulunmayan ya da ileri yaştaki hastalarda da miyomektomi değerlendirilebilir. Bu grupta cerrahi planlama; hastanın şikâyetlerine, miyomların sayısı ve yerleşimine, eşlik eden bulgulara ve hastanın kendi tercihine göre bireysel olarak yapılır. Yaş, tek başına belirleyici bir ölçüt değildir.
Ameliyat öncesi netleştirilmesi gereken başlıklar
Miyomektomi planlanan bir hastanın kendi hekimiyle netleştirmesi önerilen konular şunlardır: miyomların yerleşiminin preoperatif olarak belirlenip belirlenmediği, planlanan girişimin kapsamı, kanama kontrolüne ilişkin plan ve uygulanacak yöntemin kendi olgusu için uygunluğu.
Bu başlıkların açıklığa kavuşturulduğu bir süreçte hasta, belirsizlikle değil, tanımlı bir planla ameliyata girer.
Sonuç
Miyomektomide rahim kaybı, hastaların sıklıkla öngördüğünün aksine literatürde nadir bildirilen bir sonuçtur. Ayrıntılı preoperatif değerlendirme, planlı kanama kontrolü, olguya uygun yöntem seçimi ve cerrahi deneyim, bu sonucun sıklığıyla ilişkilendirilen başlıca unsurlardır.
Miyom cerrahisinde amaç, semptomları gidermenin yanı sıra uterusun işlevsel bütünlüğünü korumaktır. Bu cerrahinin değerlendirilmesinde ölçüt, çıkarılan miyomun boyutu değil, geride bırakılan rahmin sağlamlığıdır.
Uzman Hakkında
Doç. Dr. Cengiz AndanKadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanıİlgi alanı: Jinekolojik laparoskopi, endometriozis ve miyom cerrahisiHasta kabul yeri: İstanbul
